内視鏡検査看護記録テンプレート

はい、承知いたしました。内視鏡検査の看護記録テンプレートに関する検索向け記事を作成します。

内視鏡検査の看護記録テンプレート作成ガイド：記録が楽になる！

「内視鏡検査の看護記録って、毎回書くのが大変…！」そう感じている看護師さんは多いのではないでしょうか？検査の種類も患者さんの状態も様々で、記録項目も多岐に渡りますよね。そこで今回は、内視鏡検査の看護記録を効率的に、そして正確に行うためのテンプレートの作り方を伝授します！テンプレートを活用すれば、記録時間を大幅に短縮できるだけでなく、記録漏れを防ぎ、質の高い看護を提供することにも繋がります。ぜひ、この記事を参考に、自分に合ったテンプレートを作ってみましょう！

なぜテンプレートが必要なの？

テンプレートを使うことで、記録業務を効率化し、以下のようなメリットが得られます。

時間短縮: 毎回同じ内容を記載する手間が省けます。
標準化: 記録内容が均一化され、情報共有がスムーズになります。
記録漏れ防止: 必要な項目が網羅されているため、記録漏れを防ぎます。
質の向上: より患者さんに寄り添った看護記録を作成できます。

テンプレートの作り方：5つのステップ

テンプレートを作るには、いくつかのステップを踏む必要があります。それぞれのステップを丁寧に見ていきましょう。

ステップ1：必要な要素を洗い出す

まずは、内視鏡検査の看護記録に必要な要素を洗い出します。ここでは、一般的な項目をリストアップしましたが、それぞれの施設や検査の種類によって必要な項目は異なるので、必要に応じて追加・修正してください。

患者情報: 氏名、年齢、性別、ID
検査情報: 検査名、検査日時、担当医、助手、使用内視鏡
既往歴: 既往歴、アレルギー、内服薬
検査前情報: バイタルサイン、問診内容、検査説明の有無、同意の確認
検査中情報: 観察所見（粘膜の状態、出血の有無など）、処置内容、使用薬剤、患者さんの反応
検査後情報: バイタルサイン、観察所見、合併症の有無、患者さんへの説明内容、退室状況
特記事項: その他、特に注意すべき事項や申し送り事項

ステップ2：デザインのポイント

テンプレートのデザインは、見やすさ、使いやすさを重視しましょう。

フォント: 見やすいフォント（ゴシック体、明朝体など）を使用しましょう。
文字サイズ: 大きすぎず、小さすぎない適切なサイズを選びましょう。
レイアウト: 項目ごとに区切りを設け、見やすいレイアウトにしましょう。
色使い: 必要に応じて色分けをすると、さらに見やすくなります。（ただし、色覚特性を持つ方にも配慮しましょう。）

ステップ3：書き方の流れを決める

記録項目をどのような順番で記載していくかを決めます。一般的には、検査の流れに沿って記載していくと、記録しやすいでしょう。

検査前
検査中
検査後

ステップ4：使う場面を想定する

どのような状況でテンプレートを使用するのかを具体的に想定しましょう。例えば、緊急内視鏡の場合、通常の内視鏡検査よりも記録項目を絞り込む必要があるかもしれません。

検査の種類: 胃カメラ、大腸カメラ、ERCPなど
検査の目的: スクリーニング、診断、治療など
患者さんの状態: 緊急度、意識レベル、全身状態など

ステップ5：注意点を明確にする

テンプレートを使用する上での注意点を明確にしておきましょう。

テンプレートはあくまでも参考: 患者さんの状態に合わせて、適宜修正を加える必要があります。
略語の使用: 略語を使用する場合は、施設内で統一された略語を使用しましょう。
正確な記載: 誤った情報を記載しないように、十分に注意しましょう。

実践的な手順：ステップ形式でテンプレートを作ってみよう！

それでは、実際にテンプレートを作成してみましょう。今回は、胃カメラの看護記録テンプレートを作成する手順をステップ形式でご紹介します。

ステップ1：表計算ソフト（Excelなど）を開く

ステップ2：必要な項目を入力する

項目	内容
患者ID
氏名
年齢
性別
検査日時
検査医師
既往歴
アレルギー
内服薬
検査前バイタル	血圧：　　/　　mmHg、脈拍：　　回/分、SpO2：　　%
問診内容	主訴：　　、症状：　　、既往歴との関連：
検査説明	説明日：　　、説明者：　　、同意の有無：
鎮静剤使用	使用薬剤：　　、使用量：　　mg、投与時間：
観察所見	粘膜の状態：　　、出血の有無：　　、ポリープの有無：　　、その他：
処置内容	生検：　　、止血：　　、ポリープ切除：　　、その他：
検査後バイタル	血圧：　　/　　mmHg、脈拍：　　回/分、SpO2：　　%
検査後観察	意識レベル：　　、出血の有無：　　、腹痛の有無：　　、その他：
患者説明	検査結果：　　、今後の治療方針：　　、注意事項：
特記事項

ステップ3：項目の配置やフォントを調整する

ステップ4：必要に応じて、ドロップダウンリストや入力規則を設定する

ステップ5：テンプレートを保存する

サンプルテンプレート：胃カメラ看護記録

■ サンプルテンプレート（内視鏡検査看護記録テンプレートの例）【タイトル】胃カメラ看護記録テンプレート

【項目1】患者ID：○○○○

【項目2】検査日時：○○○○

【項目3】観察所見：

粘膜の状態：○○○○
出血の有無：○○○○

【備考】鎮静剤を使用した場合、使用薬剤と使用量を必ず記載してください。

まとめ

今回は、内視鏡検査の看護記録テンプレートの作り方について解説しました。テンプレートをうまく活用することで、記録業務を効率化し、より患者さんに寄り添った看護を提供できるようになります。ぜひ、この記事を参考に、自分に合ったテンプレートを作成してみてください。そして、テンプレートは作って終わりではありません。実際に使用してみて、使いにくい点や改善点があれば、随時修正していくことが大切です。より良いテンプレートを目指して、ぜひ、チャレンジしてみてください！