訪問看護記録テンプレート

訪問看護記録テンプレート：作り方から活用例まで【看護師向け】

訪問看護師の皆さん、日々の記録業務お疲れ様です！訪問看護記録は、患者さんの状態を把握し、多職種と連携する上で非常に重要なツールです。しかし、毎回同じような内容を手書きで書くのは時間も手間もかかりますよね。

そこで今回は、訪問看護記録テンプレートの作り方から、活用例、そして記録作成の注意点まで、現場で役立つ情報をギュッとまとめてご紹介します！この記事を読めば、あなたも効率的な記録作成を実現できるはずです。

なぜ訪問看護記録テンプレートが必要なの？

訪問看護記録テンプレートを使うことで、以下のメリットがあります。

記録時間の短縮: 毎回同じ項目を記載する必要がなくなり、時間を大幅に短縮できます。
記録内容の標準化: 記録内容が標準化されることで、他のスタッフとの情報共有がスムーズになります。
記録漏れの防止: 必要な項目がテンプレートに網羅されているため、記録漏れを防ぐことができます。
質の高い記録: 標準化された記録は、客観的で正確な情報を提供し、質の高い看護ケアに繋がります。

訪問看護記録テンプレートの作り方：5つのポイント

テンプレートを作る際のポイントは、シンプルで使いやすく、必要な情報が網羅されていることです。以下の5つのポイントを参考に、自分に合ったテンプレートを作成してみましょう。

1. 必要な要素の一覧

まずは、記録に必要な要素を洗い出しましょう。一般的な訪問看護記録に必要な項目は以下の通りです。

患者基本情報: 氏名、年齢、性別、住所、連絡先、既往歴、アレルギー
訪問情報: 訪問日時、訪問目的、訪問担当者
バイタルサイン: 体温、脈拍、呼吸、血圧、SpO2
観察項目: 意識レベル、皮膚の状態、栄養状態、排泄状況、疼痛の有無
看護内容: 処置内容、服薬状況、リハビリテーション、精神的なサポート
患者/家族の状況: 患者の状態変化、家族の悩みや不安、生活状況
今後の計画: 今後の訪問計画、目標設定、多職種との連携
特記事項: その他、重要な情報や緊急時の連絡先

2. デザインのポイント

見やすさ重視: 文字サイズ、フォント、行間などを調整し、見やすいデザインにしましょう。
シンプル: 色使いは控えめにし、ゴチャゴチャしないシンプルなデザインを心がけましょう。
項目ごとの区切り: 項目ごとに線を引いたり、色分けするなどして、区切りを明確にしましょう。
電子カルテ対応: 電子カルテで使用する場合は、入力しやすい形式で作成しましょう。

3. 書き方の流れ

テンプレートを使用する際の書き方の流れを意識しましょう。

訪問前に: テンプレートを確認し、必要な情報を把握する。
訪問中に: 患者さんの状態を観察し、必要な情報を記録する。
訪問後に: 記録内容を確認し、不足している情報を追記する。

4. 使う場面

訪問看護記録テンプレートは、以下のような場面で活用できます。

定期訪問: 定期的な訪問時に、患者さんの状態を継続的に記録する。
緊急訪問: 緊急時の訪問時に、患者さんの状態を迅速に記録する。
カンファレンス: 他のスタッフと情報共有する際に、記録内容を参考に意見交換を行う。
報告書作成: 報告書を作成する際に、記録内容を転記する。

5. 注意点

個人情報保護: 患者さんの個人情報は厳重に管理し、適切な場所に保管しましょう。
客観的な記録: 主観的な意見ではなく、客観的な事実を記録しましょう。
正確な記録: 正確な情報を記録し、誤字脱字がないように注意しましょう。
継続的な改善: テンプレートは定期的に見直し、必要に応じて改善しましょう。

訪問看護記録テンプレート作成：実践的な手順

それでは、実際に訪問看護記録テンプレートを作成してみましょう。ここでは、Microsoft Wordを使用した例をご紹介します。

ステップ1: Wordを起動し、新規ドキュメントを作成します。

ステップ2: 用紙サイズ、余白などを設定します（A4、余白20mm程度がおすすめです）。

ステップ3: 表を作成します（挿入 > 表）。必要な項目数に合わせて行と列の数を調整します。

ステップ4: 各セルに項目名を入力します（患者基本情報、訪問情報、バイタルサインなど）。

ステップ5: 各項目の入力欄を作成します。テキストボックスやチェックボックスなどを活用すると便利です。

ステップ6: デザインを調整します。フォント、文字サイズ、色などを調整し、見やすいデザインにしましょう。

ステップ7: 完成したテンプレートを保存します（ファイル > 名前を付けて保存）。

訪問看護記録テンプレート：サンプル例

■ サンプルテンプレート（訪問看護記録テンプレートの例）【タイトル】訪問看護記録（定期訪問）

【患者氏名】 ○○○○

【訪問日時】 2023年XX月XX日 XX:XX

【バイタルサイン】

体温: 36.5℃
脈拍: 72回/分
血圧: 130/80 mmHg
SpO2: 98%

【観察項目】

意識レベル: 清明
皮膚の状態: 異常なし
食事摂取状況: 良好
排泄状況: 異常なし

【看護内容】

服薬指導: ○○○を指示通り服用
創部処置: ○○○を実施
リハビリ: ○○○を実施

【患者/家族の状況】

特に変化なし
家族からの相談: なし

【今後の計画】

次回訪問日: 2023年XX月XX日
継続して○○○を実施

【特記事項】

○○○について、医師に報告済み

【備考】 ※ このテンプレートは一例です。患者さんの状態に合わせて項目を追加・修正してください。

まとめ

訪問看護記録テンプレートは、日々の記録業務を効率化し、質の高い看護ケアを提供するために不可欠なツールです。この記事で紹介した情報を参考に、自分に合ったテンプレートを作成し、活用してみてください。記録業務の負担を軽減し、患者さんとの時間をより大切にしましょう！