看護記録テンプレート作成ガイド：あなたにぴったりの記録を！
看護師の皆さん、日々の業務お疲れ様です！看護記録は、患者さんの状態を把握し、チーム間で情報を共有するための重要なツールですよね。しかし、毎回同じ情報を手書きで記入するのは大変ではありませんか？
そこで今回は、看護記録テンプレートの作成方法を分かりやすく解説します！自分に合ったテンプレートを作成することで、記録作業の効率化を図り、患者さんに向き合う時間を増やしましょう。
なぜテンプレートが必要なの？
テンプレートを使うことで、以下のようなメリットがあります。
- 記録時間の短縮: 定型的な情報をあらかじめ入力しておくことで、記録時間を大幅に短縮できます。
- 情報共有の円滑化: 記載内容が統一されるため、チーム間での情報共有がスムーズになります。
- 記録漏れの防止: 必要な項目が明確になるため、記録漏れを防ぐことができます。
- 質の向上: 時間に余裕ができることで、より詳細な記録を残せるようになります。
看護記録テンプレートの作り方
テンプレート作成は難しそう…と思うかもしれませんが、ポイントを押さえれば誰でも簡単に作れます！
1. 必要な要素の一覧
まずは、どんな情報を記録したいのか、必要な要素を洗い出しましょう。例えば、以下のような項目が考えられます。
- 患者基本情報: 氏名、年齢、性別、病名、入院日など
- バイタルサイン: 体温、脈拍、呼吸数、血圧、SpO2など
- 症状: 主訴、現病歴、既往歴、アレルギー歴など
- 観察記録: 意識レベル、表情、皮膚の状態、排泄状況など
- 処置・ケア: 内服薬、注射、点滴、食事、入浴介助など
- 患者教育: 説明内容、理解度、反応など
- 特記事項: 医師の指示、家族からの情報、緊急時の対応など
2. デザインのポイント
テンプレートのデザインは、見やすさ、使いやすさを重視しましょう。
- フォント: 読みやすいフォントを選びましょう。明朝体よりもゴシック体が見やすい傾向があります。
- 文字サイズ: 大きすぎず、小さすぎない適切なサイズを選びましょう。
- 罫線: 項目ごとに罫線を引くことで、見やすくなります。
- 余白: 適度な余白を設けることで、圧迫感を軽減できます。
- 色: 必要に応じて色分けをすることで、視覚的に分かりやすくなります。ただし、使いすぎには注意しましょう。
3. 書き方の流れ
テンプレートの項目を、記録の流れに沿って並べると、より使いやすくなります。
- 患者基本情報
- バイタルサイン
- 症状
- 観察記録
- 処置・ケア
- 患者教育
- 特記事項
4. 使う場面
テンプレートは、入院時、日勤、夜勤など、様々な場面で活用できます。それぞれの場面で必要な情報を考慮して、テンプレートをカスタマイズしましょう。
5. 注意点
- 個人情報保護: 患者さんの個人情報は厳重に管理しましょう。
- 正確性: 記録は正確に行いましょう。誤った情報を記録すると、医療事故につながる可能性があります。
- 継続的な見直し: テンプレートは、定期的に見直し、改善していくことが重要です。
実践的な手順：あなただけのテンプレートを作ろう！
それでは、実際にテンプレートを作成してみましょう。ここでは、Wordを使った手順を説明します。
ステップ1: Wordを起動し、新規ドキュメントを開きます。
ステップ2: 「挿入」タブから「表」を選択し、必要な行数と列数の表を作成します。
ステップ3: 各セルに、必要な項目を入力します。
ステップ4: フォント、文字サイズ、罫線、色などを調整し、見やすいようにデザインします。
ステップ5: テンプレートを保存します。
サンプルテンプレート
■ サンプルテンプレート（入院時看護記録テンプレートの例）
【タイトル】 入院時看護記録
【患者基本情報】
- 氏名:
- 年齢:
- 性別:
- 病名:
- 入院日:
【既往歴】 ○○○○
【アレルギー歴】 ○○○○
【内服薬】 ○○○○
【入院時の状態】
- 意識レベル:
- 表情:
- 皮膚の状態:
- その他:
【備考】 入院時の患者さんの状態を詳細に記録してください。特に、リスクとなりうる情報（転倒リスク、感染リスクなど）は必ず記載してください。
まとめ
今回は、看護記録テンプレートの作成方法について解説しました。自分に合ったテンプレートを作成することで、記録作業の効率化を図り、患者さんに向き合う時間を増やしましょう。
テンプレートは、あくまでも記録を効率化するためのツールです。患者さんの状態をよく観察し、必要な情報を的確に記録することが最も重要です。
ぜひ、今回の記事を参考に、あなただけのオリジナルテンプレートを作成してみてくださいね！
