診療情報提供書歯科テンプレート

診療情報提供書（歯科）テンプレート作成記事

診療情報提供書（歯科）テンプレート：スムーズな情報共有で患者さんをサポート！

歯科医院から他の医療機関へ患者さんの情報を提供する際、診療情報提供書は非常に重要な役割を果たします。しかし、毎回ゼロから作成するのは時間も手間もかかりますよね。そこで今回は、診療情報提供書（歯科）のテンプレートについて、その作り方から具体的なサンプルまで、わかりやすく解説します。

なぜ診療情報提供書が必要なの？

診療情報提供書は、患者さんの病状や治療内容を、他の医療機関に正確かつ効率的に伝えるための書類です。これにより、連携先の医師は患者さんの状態を迅速に把握し、適切な治療を提供できます。歯科治療は全身疾患と関連することも多いため、情報共有は非常に大切です。

テンプレート作成のメリット

時間の節約: 毎回情報を入力する手間が省けます。
情報の統一性: 記載内容のばらつきを防ぎ、情報を整理できます。
ミスの軽減: テンプレートに必要な項目があらかじめ記載されているため、記載漏れを防ぎやすくなります。

テンプレートの作り方

診療情報提供書のテンプレートを作る際に必要な要素、デザイン、書き方の流れ、使う場面、注意点を見ていきましょう。

必要な要素の一覧

診療情報提供書に必要な要素は以下の通りです。

患者情報: 氏名、生年月日、性別、年齢、住所、連絡先
紹介元医療機関情報: 歯科医院名、住所、電話番号、担当医名
紹介先医療機関情報: 医療機関名、住所、電話番号、担当医名（可能であれば）
紹介目的: 検査、治療、コンサルテーションなど
既往歴: 全身疾患、アレルギー、服用薬など
歯科疾患の状況: 主訴、現病歴、臨床所見（口腔内写真含む）、レントゲン所見、歯周組織検査結果、治療計画
提供情報: 検査結果、投薬情報、処置内容など
特記事項: 注意事項、緊急時の連絡先など
日付: 作成日

デザインのポイント

見やすさ: フォントサイズや行間を調整し、読みやすいように工夫しましょう。
整理されたレイアウト: 項目ごとに区切りを設け、情報を整理して記載しましょう。
色使い: 派手な色は避け、落ち着いた色を使用しましょう。
ロゴの挿入: 歯科医院のロゴを挿入すると、信頼感が増します。

書き方の流れ

患者情報を入力: 氏名、生年月日、性別、年齢、住所、連絡先を正確に入力します。
紹介元・紹介先医療機関情報を入力: 歯科医院名、住所、電話番号、担当医名、紹介先医療機関名、住所、電話番号、担当医名（可能であれば）を正確に入力します。
紹介目的を記載: 検査、治療、コンサルテーションなど、紹介する目的を明確に記載します。
既往歴を記載: 全身疾患、アレルギー、服用薬など、重要な既往歴を詳細に記載します。
歯科疾患の状況を記載: 主訴、現病歴、臨床所見（口腔内写真含む）、レントゲン所見、歯周組織検査結果、治療計画などを具体的に記載します。
提供情報を記載: 検査結果、投薬情報、処置内容など、提供する情報を詳細に記載します。
特記事項を記載: 注意事項、緊急時の連絡先など、特に注意すべき事項を記載します。
日付を記載: 作成日を記載します。

使う場面

他科の医療機関への紹介: 全身疾患との関連が疑われる場合や、他科との連携が必要な場合。
転居による転院: 患者さんが転居し、他の歯科医院へ転院する場合。
セカンドオピニオン: 患者さんが他の歯科医師の意見を求める場合。

注意点

個人情報の保護: 患者さんの個人情報は厳重に管理し、漏洩のないように注意しましょう。
正確な情報の記載: 誤った情報や不確かな情報は記載しないようにしましょう。
専門用語の適切な使用: 専門用語を使用する場合は、必要に応じて解説を加えましょう。
最新情報の維持: テンプレートは定期的に見直し、最新の情報に更新しましょう。
電子化: 必要に応じて、電子カルテシステムと連携させ、ペーパーレス化を進めましょう。

実践的な手順：ステップ形式でテンプレートを作成

ステップ形式で、テンプレートを作成してみましょう。今回は、Microsoft Wordを使った例をご紹介します。

ステップ1：Wordを起動し、新規ドキュメントを作成

Wordを起動し、新しいドキュメントを開きます。

ステップ2：ヘッダーとフッターの設定

ヘッダーに歯科医院名、住所、電話番号を記載します。
フッターにページ番号を記載します。

ステップ3：タイトルと基本情報を入力

中央揃えで「診療情報提供書」と記載します。その下に、以下の項目を記載します。

患者情報: 氏名、生年月日、性別、年齢、住所、連絡先
紹介元医療機関情報: 歯科医院名、住所、電話番号、担当医名
紹介先医療機関情報: 医療機関名、住所、電話番号、担当医名（可能であれば）
紹介目的: 検査、治療、コンサルテーションなど
日付: 作成日

ステップ4：詳細な情報を入力

以下の項目を記載します。

既往歴: 全身疾患、アレルギー、服用薬など
歯科疾患の状況: 主訴、現病歴、臨床所見（口腔内写真含む）、レントゲン所見、歯周組織検査結果、治療計画
提供情報: 検査結果、投薬情報、処置内容など
特記事項: 注意事項、緊急時の連絡先など

ステップ5：書式を整える

フォントサイズ、フォントの種類、行間などを調整し、見やすくします。
必要に応じて、表や罫線を使用し、情報を整理します。
重要な箇所は、太字やアンダーラインを使用し、強調します。

ステップ6：テンプレートとして保存

「ファイル」→「名前を付けて保存」を選択し、ファイルの種類を「Wordテンプレート（*.dotx）」として保存します。

これで、いつでもこのテンプレートを元に、診療情報提供書を作成できます。

サンプルテンプレート

■ サンプルテンプレート（診療情報提供書歯科テンプレートの例）

【タイトル】診療情報提供書

【患者情報】

氏名：山田太郎
生年月日：1980年4月1日
性別：男性
年齢：43歳
住所：東京都〇〇区〇〇
連絡先：090-xxxx-xxxx

【紹介元医療機関情報】

歯科医院名：〇〇歯科クリニック
住所：東京都〇〇区〇〇
電話番号：03-xxxx-xxxx
担当医名：〇〇〇〇

【紹介先医療機関情報】

医療機関名：〇〇病院
住所：東京都〇〇区〇〇
電話番号：03-yyyy-yyyy
担当医名：〇〇〇〇

【紹介目的】根管治療後の経過観察と再評価、必要に応じて外科的処置の検討

【既往歴】

高血圧（〇〇内科にて治療中）
アレルギー：ペニシリン系抗生物質

【歯科疾患の状況】

主訴：#26 根尖部の違和感、咬合時の疼痛
現病歴：3ヶ月前に根管治療を行ったが、症状が改善しない。
臨床所見：#26 歯肉に軽度の腫脹、打診痛(+)
レントゲン所見：#26 根尖部に透過像あり
歯周組織検査結果：特記事項なし
治療計画：根尖病巣の再評価、外科的歯内療法（歯根端切除術）の検討

【提供情報】

レントゲン画像データ（添付）
初診時および根管治療時の記録

【特記事項】高血圧治療中であるため、抜歯等の侵襲的な処置を行う際は、血圧のコントロールにご留意ください。

【日付】 2023年10月27日

【備考】上記はあくまでサンプルです。患者さんの状況に合わせて、情報を加筆・修正してください。

まとめ

診療情報提供書のテンプレートを作成することで、日々の業務効率を大幅に改善できます。今回ご紹介した情報を参考に、ぜひ自院に合ったテンプレートを作成し、患者さんへのより良い医療提供を目指してください。情報共有は、患者さんの安心と信頼につながります。