カルテテンプレート作成ガイド：もう困らない！初心者でもできるテンプレートの作り方
カルテテンプレート、毎回同じ情報を書くのが面倒ではありませんか？テンプレートがあれば、時間短縮はもちろん、記載漏れも防げます。この記事では、初心者さんでも簡単にカルテテンプレートを作成できるよう、必要な要素からデザインのポイント、具体的な手順まで徹底解説します。
なぜカルテテンプレートが必要なの？
カルテは患者さんの情報を記録する重要な書類です。テンプレートを使うことで、下記のようなメリットがあります。
- 時間短縮： 毎回同じ情報を入力する手間が省けます。
- 記載漏れ防止： 必要な項目が予め用意されているため、記載漏れを防ぎます。
- 情報の標準化： 誰が書いても同じ形式で記録できるため、情報共有がスムーズになります。
- 業務効率化： テンプレートを活用することで、より患者さんに向き合う時間を増やせます。
カルテテンプレートの作り方：５つのステップ
テンプレート作成は難しくありません。以下の５つのステップで、自分に合ったテンプレートを作成しましょう。
ステップ１：必要な要素を洗い出す
まず、どんな情報を記録したいのか、必要な要素をリストアップしましょう。診療科や診療内容によって必要な情報は異なります。
- 患者基本情報： 氏名、年齢、性別、生年月日、既往歴、アレルギー歴
- 主訴： 患者さんが一番訴えたい症状
- 現病歴： 主訴に至るまでの経緯、症状の変化など
- バイタルサイン： 体温、血圧、脈拍、呼吸数
- 検査結果： 血液検査、レントゲン、CT、MRIなどの結果
- 診断名： 病名
- 治療計画： 治療内容、薬の処方、リハビリなど
- 経過： 治療の効果、症状の変化など
- 備考： 特記事項、注意事項など
ステップ２：デザインを決める
必要な要素が決まったら、見やすく、使いやすいデザインを考えましょう。
- フォント： 見やすいフォント（明朝体、ゴシック体など）を選びましょう。
- フォントサイズ： 大きすぎず、小さすぎない適切なサイズを選びましょう。
- レイアウト： 情報を整理し、見やすいレイアウトにしましょう。
- 罫線： 必要な場所に罫線を引き、情報を区切りましょう。
- 色： 色を使いすぎると見づらくなるので、必要に応じて控えめに使いましょう。
ステップ３：書き方の流れを決める
カルテに情報を記入する際の流れを決めましょう。時系列順に書くのか、重要度の高い情報から書くのかなど、自分に合った流れを決めると、後から見返す際にも分かりやすくなります。
- 時系列順： 症状の発生から現在までの経緯を順に記載
- SOAP形式：
- S (Subjective)： 患者さんの主観的な情報（主訴、現病歴など）
- O (Objective)： 客観的な情報（バイタルサイン、検査結果など）
- A (Assessment)： 評価、診断
- P (Plan)： 治療計画
ステップ４：テンプレートを作成する
洗い出した要素、デザイン、書き方の流れをもとに、実際にテンプレートを作成しましょう。WordやExcelなどのソフトを使うと簡単に作成できます。最近では、無料で使えるテンプレート作成ツールもたくさんあります。
ステップ５：実際に使ってみて改善する
作成したテンプレートを実際に使ってみて、使いにくい点や改善点を見つけましょう。必要に応じて要素を追加したり、デザインを変更したりすることで、より使いやすいテンプレートにすることができます。
カルテテンプレートを使う場面
カルテテンプレートは、以下のような場面で役立ちます。
- 新規患者の問診時： 初めての患者さんの情報を効率的に収集できます。
- 再診患者の診察時： 前回の情報と合わせて、経過をスムーズに把握できます。
- 往診時： いつもと違う環境でも、必要な情報を漏れなく記録できます。
- 電子カルテへの移行： 紙カルテから電子カルテへ移行する際の雛形として活用できます。
カルテテンプレート作成の注意点
- 個人情報の保護： 患者さんの個人情報は厳重に管理しましょう。
- 正確な情報： 誤った情報を記載しないように注意しましょう。
- 簡潔な記述： 分かりやすく、簡潔に記載しましょう。
- 医療法との整合性： カルテの記載内容が医療法に違反しないように注意しましょう。
サンプルテンプレート
■ サンプルテンプレート（カルテテンプレートの例）
【タイトル】 内科診察カルテ
【患者ID】 ○○○○
【氏名】 ○○○○
【年齢】 ○○歳
【性別】 ○○
【主訴】 ○○○○
【現病歴】 ○○○○
【既往歴】 ○○○○
【アレルギー】 ○○○○
【バイタルサイン】 体温：○○℃、血圧：○○/○○mmHg、脈拍：○○回/分
【診察所見】 ○○○○
【検査結果】 ○○○○
【診断名】 ○○○○
【処方】 ○○○○
【次回診察予定】 ○○○○
【備考】 必要に応じて文章や注意点を追加。例えば、患者さんの不安な点や家族への説明事項などを記載。
まとめ
カルテテンプレートは、医療現場の業務効率化に役立つ便利なツールです。この記事を参考に、自分に合ったテンプレートを作成し、より質の高い医療を提供しましょう。テンプレートは一度作ったら終わりではありません。実際に使ってみて、改善を繰り返すことで、より使いやすいものに進化させていきましょう。
